Между добровольным и обязательным медицинским страхованием существуют существенные отличия. Например, за полис ДМС придется заплатить некоторую сумму, размер которой напрямую зависит от выбранной программы, а по ОМС услуги предоставляются бесплатно. Но, даже имея на руках полис ДМС, пациент может оказать в неоднозначной ситуации, когда за получение медицинской помощи придется дополнительно заплатить.
Корпоративный ДМС: понятие
Корпоративный ДМС представляет собой медицинское страхование, которое оформляется работодателем. То есть, за полис платит не работник, руководство фирмы, в которой он трудится. Как правило, возможность оформления корпоративного ДМС указывается в трудовом договоре. Перечень услуг по полису выбирает тот, кто платит за него, то есть руководство компании.
Страховые организации, предоставляющие подобные услуги, предлагают выбрать программу страхования. По полису пациент может получать как полный спектр услуг, начиная с консультаций и заканчивая госпитализацией или лишь базовый набор.
Воспользоваться медицинской помощью, которая не предусмотрена программой страхования, не получится. У специалистов клиник есть полный перечень услуг, положенный конкретному застрахованному лицу. Обращаться можно практически в любую платную или бесплатную медицинскую организацию. За услуги, входящими в программу, платит страховая компания, а за саму страховку – работодатель.
Отношение врачей к пациентам по полисам ДМС и ОМС: реальная практика
Многие россияне считают, что к пациентам, имеющим полис ДМС, будут относиться намного лучше, чем к тем, кто пользуется ОМС. На самом деле, это не так. Такое мнение сложилось благодаря тому, что зачастую пользователи ДМС обращаются в частные клиники. Там сервис совершенно другой. Врачи заинтересованы в клиенте. Их задача – сделать так, чтобы пациенту все понравился, и он вновь вернулся к ним тратить деньги своей страховой компании.
Но по ДМС медицинскую помощь можно получать не только в частных клиниках, но и в государственных. Тогда отношение врачей к пациенту точного такое же, как к лицам, обращающимся в больницу по ОМС.
Использование ДМС
Использовать полис добровольного страхования можно точно также, как и документ ОМС. То есть, его предъявляют при посещении клиники для получения какой-либо медицинской услуги.
| Сравните признак | Корпоративный ДМС | ОМС |
| Где можно получить помощь | В частной или государственной клинике | Только в государственной поликлинике |
| Перечень услуг | Напрямую зависит от выбранной программы страхования | Полный спектр услуг от первичного осмотра до госпитализации, одинаковый для всех пациентов |
| Кто оформляет полис | Работодатель | Сам человек или его представитель, доверенное лицо |
| Стоимость полиса | Зависит от выбранной программы страхования | Бесплатный |
Важно! По полису ДМС можно обратить в те клиники, с которым сотрудничает страховая компания.
После заключения договора страховщик рассылает уведомления по всем медицинским организациям о новом клиенте, а также о перечне услуг, предусмотренных программой.
Оформление полиса ДМС
Договор добровольного страхования заключает не сам пациент, а его работодатель. Сам полис выдается в электронном, бумажном виде или в форме небольшой пластиковой карточки.
При получении документа от руководства, обязательно проверьте, все ли данные указаны верно. Обязательно обратите внимание на ФИО и на дату рождения. В противном случае при посещении клиники пациенту могут отказать в обслуживании.
Вносить коррективы в полис может лишь страховая компания. Причем инициатором правок является не владелец документа, а работодатель. Перед первичным посещением клиники рекомендуется распечатать электронный полис ДМС. В дальнейшем бумажная форма документа не понадобится.
Программа дополнительного страхования и ее возможности
Чтобы понять, какие медицинские услуги положены держателю полиса, необходимо внимательно изучить программу страхования. Она выдается вместе с полисом, но только лицу, заключившему договор. Здесь же можно найти список случаев, которые страховка не покроет.
Программу страхования берут у работодателя. Руководство направляет документ в электронном виде, либо предоставляет на бумаге. Как правило, вместе с полисом выдается памятка. Однако в ней перечислены не все страховые случаи и условия страхования. Именно поэтому рекомендуется внимательно прочитать непосредственно программу.
Специфика обслуживания по полису ДМС
В программе страхования также описывается алгоритм получения медицинской помощи. Существует 2 варианта:
- В первом случае пациент записывается на прием непосредственно через клинику. В регистратуре ему назначают дату и время, а в назначенный день клиент приходит к врачу.
- Второй вариант связан с взаимодействием со страховой компанией. То есть, держатель полиса сначала звонит в страховую, говорит о том, что ему нужна помощь. Представитель компании выбирает клинику и отправляет туда гарантийное письмо. Затем назначается дата и время приема. Вся процедура занимает 20 – 30 минут.
Важно! Чтобы пройти процедуры по ДМС, для начала нужно получить направление от профильного врача.
Например, пациента мучает сильный кашель. Он решил сделать рентген. Если он минует терапевта или пульмонолога, а сразу отправится на снимок, то его попросят оплатить процедуру, даже если она входит в перечень страховых услуг. А если на рентген его отправит соответствующий специалист, то снимок делают по полису ДМС.
Полный перечень услуг по ДМС: как узнать
Услуги, предоставляемые по полису ДМС, перечислены в программе. Как правило, страховым случаем признается заболевание или травма клиента. Чаще всего, пройти профилактический осмотр за счет страховки не получится. Хотя, иногда руководство договариваться со страховой компанией о проведении медосмотров для сотрудников. Но тогда его проходят в конкретной клинике.
Услуги по полису ДМС предоставляют медицинские организации, перечисленные в документе. Полный перечень с адресами и номерами телефонов можно найти в программе.
Иногда список страховых мед. услуг может быть дополнен каким-либо услугами, но только за счет самого работника. О такой возможности нужно узнавать у работодателя. Еще одна расширенная опция – это добавление родственника держателя полиса. Ее наличие напрямую зависит от программы страхования.
Прием у врача по полису ДМС
По полису ДМС, даже при наличии лишь базовой программы, пациент имеет возможность посетить врача и получить от него консультации, а также рекомендованное лечение.
А вот дальнейшее обслуживание напрямую зависит от типа страховки. Если клиенту предоставляется полный пакет услуг, то после консультации врач связывается с представителями страховой компании и согласует дальнейшее лечение пациента. При его одобрении процедуры проводятся за счет страховки.
Если же страховая отказывается платить за лечение клиента, то все рекомендации врача исполняются за счет пациента.
Важно! По полису ДМС можно обратиться в клинику только в случае возникновения заболевания. Травмы обследуются только в рамках ОМС.
Вызов врача по полису ДМС
Если программой добровольного страхования предусмотрен вызов скорой и неотложной помощи, то сделать это можно по телефону, указанному в договоре или непосредственно на полисе.
- Как правило, если пациенту требуется экстренная медицинская помощь, то врачи не будут связываться со страховой компанией для согласования вызова.
- Иногда в программе прописаны конкретные случаи, когда пациенту оказывается скорая помощь, например, ожоги, головокружения, повышение температуры тела и др. Тогда оператор уточняет жалобы, а затем принимает решение об отправке бригады.
- Скорая или неотложная помощь по полису ДМС приедет бесплатно только в том случае, если пациент находится на территории, предусмотренной договором. В противном случае за лишний километраж придется доплатить.
- Если состояния требует госпитализации, а данная услуга не входит в страховую программу, то бригада отвезет больного до ближайшей государственной клиники.
Надо отметить, что среднее время в пути бригады скорой помощи, вызванной по полису ДМС, составляет 40 минут, но иногда машина может задержаться. Четкого регламента в отношении максимального времени ожидания врача нет.
Наблюдение в стационаре по полису ДМС
Если в программу страхования входит госпитализация клиента, то в первую очередь специалист клиники проверяет, не входит ли заболевание в перечень исключений. В дальнейшем придется согласовать помещение больного в стационар со страховой компанией.
Если же полисом не предусмотрена госпитализация, то пациента бесплатно довезут до государственной клиники, где стационарное лечение осуществляется по полису ОМС.
Платные услуги по полису ДМС
Некоторые заболевания не признаются страховыми случаями, либо входят в перечень исключений. Таковыми чаще всего являются:
- рак;
- заболевания соединительных тканей;
- сахарный диабет;
- деменция;
- расстройства психики;
- печеночная, почечная недостаточность;
- ВИЧ, туберкулез;
- бесплодие и др.
Важно! До полного подтверждения диагноза, которое не лечится по полису ДМС, обследование проводится за счет страховой компании.
Надо отметить, что раньше COVID-19 также был исключением и не лечился по ДМС. Но теперь все мероприятия, направленные на его устранение включены в перечень услуг, предоставляемых по дополнительному страхованию.
Также, в отношении некоторых медицинских услуг существуют ограничения. Например, в год нельзя сделать более 2 КТ или МРТ. А если больному требуется операция, то все расходные материалы, используемые во время хирургического вмешательства, оплачиваются за его счет.
Загрузка...