__________________________________________________________________
 (наименование   органа   государственного   контроля (надзора) или
 органа муниципального контроля)
  
 __________________________              "__" _____________ 20__ г.
 (место составления акта)                   (дата составления акта)
  
                                         __________________________
                                           (время составления акта)
  
                            АКТ ПРОВЕРКИ
            органом государственного контроля (надзора),
         органом муниципального контроля юридического лица,
                   индивидуального предпринимателя
                            N __________
  
       (в ред. Приказа Минэкономразвития РФ от 30.09.2011 N 532)
  
 По адресу/адресам: _______________________________________________
                             (место проведения проверки)
 На основании: ____________________________________________________
 __________________________________________________________________
         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
 была проведена _____________________________ проверка в отношении:
                    (плановая/внеплановая,
                    документарная/выездная)
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

    (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
  
 Дата и время проведения проверки:
  
 "__"  ___  20__  г.  с  __  час.  __  мин.  до  __  час.  __  мин.
 Продолжительность ___
 "__"  ___  20__  г.  с  __  час.  __  мин.  до  __  час.  __  мин.
 Продолжительность ___
 (заполняется    в    случае    проведения    проверок    филиалов,
 представительств,     обособленных     структурных   подразделений
 юридического    лица    или    при    осуществлении   деятельности
 индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
 Общая продолжительность проверки: ________________________________
                                        (рабочих дней/часов)
 Акт составлен: ___________________________________________________
 __________________________________________________________________
 (наименование   органа   государственного   контроля (надзора) или
 органа муниципального контроля)
 С    копией    распоряжения/приказа    о    проведении    проверки
 ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
 Дата  и  номер  решения прокурора (его заместителя) о согласовании
 проведения проверки: _____________________________________________
 __________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки
                       с органами прокуратуры)
 Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
 должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в
 случае  привлечения  к  участию  в  проверке экспертов, экспертных
 организаций  указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при
 наличии),   должности   экспертов   и/или  наименования экспертных
 организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и
 наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
 При проведении проверки присутствовали: __________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
   представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
   представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
   проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших
               при проведении мероприятий по проверке)
 В ходе проведения проверки:
 выявлены   нарушения   обязательных   требований   или требований,
 установленных   муниципальными   правовыми   актами   (с указанием
 положений (нормативных) правовых актов): _________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
 выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о
 начале    осуществления    отдельных    видов  предпринимательской
 деятельности,  обязательным  требованиям  (с  указанием  положений
 (нормативных) правовых актов): ___________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 выявлены  факты  невыполнения предписаний органов государственного
 контроля  (надзора),  органов муниципального контроля (с указанием
 реквизитов выданных предписаний):
 __________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
 нарушений не выявлено ____________________________________________
 __________________________________________________________________
  
 Запись  в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
 предпринимателя,  проводимых  органами  государственного  контроля
 (надзора),  органами муниципального контроля, внесена (заполняется
 при проведении выездной проверки):
  
 ______________________ ___________________________________________
 (подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя
                              юридического лица, индивидуального
                             предпринимателя, его уполномоченного
                                         представителя)
  
 Журнал   учета   проверок   юридического   лица,   индивидуального
 предпринимателя,  проводимых  органами  государственного  контроля
 (надзора),    органами    муниципального    контроля,  отсутствует
 (заполняется при проведении выездной проверки):
  
 ______________________ ___________________________________________
 (подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя
                             юридического лица, индивидуального
                             предпринимателя, его уполномоченного
                                        представителя)
  
 Прилагаемые к акту документы: ____________________________________
 __________________________________________________________________
  
 Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________
                                ___________________________________
  
 С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
 получил(а): ______________________________________________________
 __________________________________________________________________
 (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии), должность
 руководителя,   иного   должностного   лица   или  уполномоченного
 представителя  юридического лица, индивидуального предпринимателя,
 его уполномоченного представителя)
  
                                        "__" ______________ 20__ г.
  
                                                    _______________
                                                       (подпись)
  
 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________
                                           (подпись уполномоченного
                                           должностного лица (лиц),
                                            проводившего проверку)